Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Beantragung der Befreiung
Beschreibung
Wenn Sie gesetzlich krankenversichert sind, müssen Sie bei bestimmten Leistungen – zum Beispiel einem Krankenhausaufenthalt, Arzneimitteln oder Heilmitteln wie Krankengymnastik - einen Teil der Kosten selbst zahlen, die sogenannten gesetzlichen Zuzahlungen. Sie müssen diese Zuzahlungen jedoch nur bis zur sogenannten Belastungsgrenze leisten, danach können Sie sich davon befreien lassen. Dafür stellen Sie einen Antrag bei Ihrer Krankenkasse.
Die Belastungsgrenze beträgt 2 Prozent Ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Wenn Sie schwerwiegend chronisch krank sind, beträgt die Belastungsgrenze 1 Prozent. Ihre schwerwiegende chronische Erkrankung weisen Sie durch eine ärztliche Bescheinigung (Muster 55) nach. Gegebenenfalls sind weitere Nachweise erforderlich. Hierüber informiert Sie Ihre Krankenkasse.
Wenn Sie verheiratet sind, in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft leben oder minderjährige sowie familienversicherte Kinder haben und mit ihnen im gemeinsamen Haushalt leben, werden von allen Angehörigen die Zuzahlungen sowie die Einkommen zusammengerechnet. Vom Familieneinkommen werden Freibeträge für die Angehörigen Ihres Haushalts abgezogen, sodass sich Ihr zu berücksichtigendes Familieneinkommen verringert.
Zuzahlungen müssen Sie bei bestimmten medizinischen Leistungen leisten, die Ihre gesetzliche Krankenkasse übernimmt. Das sind unter anderem:
- Arzneimittel
- Häusliche Krankenpflege
- Heilmittel wie Massagen oder Krankengymnastik
- Hilfsmittel wie zum Beispiel Rollstühle
- stationäre Krankenhausbehandlungen
- stationäre Reha- oder Vorsorgemaßnahmen
- Fahrkosten
Nicht alle Kosten für ärztliche oder medizinische Leistungen gelten als Zuzahlungen. Keine Zuzahlungen sind zum Beispiel Ihr Eigenanteil oder Mehrkosten bei Zahnersatz, medizinische Leistungen ohne ärztliche Verordnung oder individuelle Gesundheitsleistungen.
Voraussetzungen
- Sie haben bereits mindestens 2 Prozent Ihrer Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für gesetzliche Zuzahlungen bezahlt.
- Wenn Sie schwerwiegend chronisch krank sind, gilt eine Grenze von 1 Prozent.
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Als schwerwiegend chronisch krank gelten Sie, wenn Sie wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal im Quartal wegen der Krankheit von einem Arzt oder einer Ärztin behandelt wurden und mindestens eines der folgenden Merkmale auf Sie zutrifft:
- Sie sind pflegebedürftig und haben einen Pflegegrad von mindestens 3;
- Sie haben aufgrund der Krankheit einen Grad der Behinderung von mindestens 60 Prozent oder Ihre Erwerbsfähigkeit ist um mindestens 60 Prozent gemindert;
- Sie benötigen dauerhaft eine bestimmte medizinische Behandlung, weil sich sonst Ihr Gesundheitszustand lebensbedrohlich verschlechtern oder eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität aufgrund Ihrer Erkrankung eintreten würde.
Ausnahmen von der Zuzahlung gibt es unter anderem in diesen Fällen:
- Kinder unter 18 Jahren müssen keine Zuzahlungen leisten (Ausnahme: Fahrkosten).
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Wenn Sie schwanger sind, müssen Sie keine Zuzahlung zu Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln leisten, wenn Sie diese aufgrund Ihrer Schwangerschaft benötigen; Ihr Krankenhausaufenthalt während der Entbindung oder aufgrund von gewöhnlichen Schwangerschaftskomplikationen ist ebenfalls zuzahlungsfrei.
Verfahrensablauf
Um sich von den Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung befreien zu lassen, gehen Sie wie folgt vor:
- Sammeln Sie die Belege Ihrer gesetzlichen Zuzahlungen.
- Wenn Sie die jährliche Belastungsgrenze erreicht haben, stellen Sie einen Antrag auf Zuzahlungsbefreiung bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse.
- Den Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen können Sie per Post stellen sowie – bei vielen gesetzlichen Krankenkassen – persönlich in der Geschäftsstelle abgeben oder online einreichen.
- Ihre Krankenkasse stellt Ihnen eine Bescheinigung aus, dass Sie keine Zuzahlungen mehr leisten müssen. Bereits zu viel geleistete Zuzahlungen werden Ihnen zurückerstattet.
- Alternativ können Sie bei vielen Krankenkassen den Betrag in Höhe Ihrer jährlichen Zuzahlungsgrenze im Voraus einzahlen. Dann müssen Sie keine Belege sammeln und Ihre Krankenkasse stellt Ihnen direkt eine Bescheinigung über die Zuzahlungsbefreiung aus.
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Sind Sie und Ihre im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen bei unterschiedlichen Krankenkassen versichert, können Sie den Antrag gemeinsam bei einer der Krankenkassen stellen. Die Krankenkasse ermittelt für Ihre Familie die Belastungsgrenze, stellt Ihnen eine Befreiungsbescheinigung aus und erstattet Ihnen anteilig die zu viel geleisteten Zuzahlungen. Mit dem Bescheid der Krankenkasse können Sie dann die Krankenkassen Ihrer Angehörigen informieren, die ebenfalls die Befreiungsbescheide für Ihre Angehörigen ausstellen und ihnen ebenso anteilig die zu viel geleisteten Zuzahlungen erstatten.
Fristen
Den Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen können Sie bis zu 4 Jahre rückwirkend stellen.
Bearbeitungsdauer
Die Bearbeitung dauert normalerweise etwa 4 bis 8 Werktage.
Für eine schnelle Bearbeitung und Entscheidung müssen Ihrer Krankenkasse die notwendigen Informationen sowie gegebenenfalls erforderliche Unterlagen vollständig und aussagekräftig vorliegen.
Die Krankenkasse entscheidet über Anträge zeitnah, wobei zum Schutz der Patientenrechte die gesetzliche Bearbeitungsfrist eingehalten wird.
Bitte beachten Sie, dass es sich bei der angegebenen Bearbeitungsdauer um einen Durchschnittswert aller Krankenkassen handelt. Sie kann im Einzelfall abweichen.
Die exakte Bearbeitungsdauer hängt darüber hinaus von der Komplexität des Einzelfalls ab und kann sich entsprechend verlängern. Gleiches gilt, wenn Dokumente oder Unterlagen per Post an Sie oder Ihre Krankenkasse versandt werden.
Erforderliche Unterlagen
- Erforderliche Unterlage/n
- Einkommensnachweise
- Nachweise über bereits geleistete Zuzahlungen, zum Beispiel Rechnungen, Quittungen oder Kontoauszug-Kopie
- Chronisch Kranke: Nachweis über eine schwerwiegende chronische Erkrankung von Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt
In Einzelfällen können weitere Unterlagen erforderlich sein. Bitte informieren Sie sich dazu bei Ihrer Krankenkasse.
Formulare
Kosten
Für den Antrag auf Zuzahlungsbefreiung müssen Sie nichts bezahlen.
Rechtsgrundlagen
Rechtsbehelf
- Widerspruch
- Klage vor dem Sozialgericht
Weiterführende Links
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Zuständige Stelle(n)
Träger der gesetzlichen Krankenversicherung