Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung; Beantragung der Kostenübernahme
Beschreibung
Vor Behandlungsbeginn müssen Sie der Krankenkasse einen ärztlich erstellten Behandlungsplan zur Genehmigung vorlegen. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen 50 Prozent der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen.
Behandlungen am Körper des Mannes übernimmt die Krankenkasse des Mannes, Behandlungen am Körper der Frau übernimmt die Krankenkasse der Frau.
Zentrale Voraussetzungen sind:
- Sie können nicht auf natürlichem Wege schwanger werden.
- Maßnahmen der künstlichen Befruchtung sind aus ärztlicher Sicht geeignet, um eine Schwangerschaft herbeizuführen.
- Sie sind verheiratet und verwenden eigene Ei- und Samenzellen.
- Frauen müssen 25 bis 39 Jahre alt sein; Männer 25 bis 49 Jahre.
Über die verschiedenen Methoden der künstlichen Befruchtung kann Sie Ihr behandelnder Arzt oder Ihre behandelnde Ärztin beraten.
Häufig sind mehrere Versuche einer künstlichen Befruchtung nötig, damit Sie schwanger werden. Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung dürfen nur so lange zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen durchgeführt werden, wenn hinreichende Aussicht besteht, dass durch die gewählte Behandlungsmethode eine Schwangerschaft herbeigeführt wird. Näheres legt der Gemeinsame Bundesausschuss in seinen Richtlinien über künstliche Befruchtung fest. Danach besteht eine hinreichende Erfolgsaussicht für die jeweiligen Behandlungsmaßnahmen dann nicht mehr, wenn sie
- bei der Insemination im Spontanzyklus bis zu achtmal,
- bei der Insemination nach hormoneller Stimulation bis zu dreimal,
- bei der In-vitro-Fertilisation bis zu dreimal,
- beim intratubaren Gameten-Transfer bis zu zweimal,
- bei der intracytoplasmatischen Spermieninjektion bis zu dreimal
vollständig durchgeführt wurden, ohne dass eine klinisch nachgewiesene Schwangerschaft eingetreten ist.
Voraussetzungen
- Ihr Arzt oder Ihre Ärztin hat eine Fruchtbarkeitsstörung bei Ihnen festgestellt. Das heißt, Sie können auf natürlichem Wege nicht schwanger werden.
- Ihr Arzt oder Ihre Ärztin bestätigt Ihnen, dass die Kinderwunschbehandlung Aussicht auf Erfolg hat.
- Beide Partner sind verheiratet.
- Es dürfen nur Ihre eigenen Ei- und Samenzellen verwendet werden. Die gesetzlichen Krankenkassen können keine künstliche Befruchtung mit der Samen- oder Eizellspende einer dritten Person übernehmen.
- Als Frau müssen Sie mindestens 25 Jahre und höchstens 39 Jahre alt sein.
- Als Mann müssen Sie mindestens 25 Jahre und höchstens 49 Jahre alt sein.
Verfahrensablauf
Im Normalfall ist der Verfahrensablauf wie folgt:
- Hat eine Fruchtbarkeitsbehandlung bei Ihnen Aussicht auf Erfolg, überweist Ihre Gynäkologin oder Ihr Gynäkologe Sie in der Regel an ein Kinderwunschzentrum.
- Das Kinderwunschzentrum erstellt einen Behandlungsplan.
- Der Behandlungsplan dient als Antrag auf Kostenbeteiligung.
- Den Antrag können Sie per Post stellen sowie – bei vielen gesetzlichen Krankenkassen – online einreichen oder persönlich in der Geschäftsstelle abgeben.
- Das vollständig ausgefüllte Musterformular des Behandlungsplans mit beiden Durchschlägen sowie gegebenenfalls weitere erforderliche Unterlagen senden Sie nacheinander per Post je an die Krankenkasse der Frau sowie des Mannes (falls Sie bei unterschiedlichen Krankenkassen gesetzlich versichert sind).
- Die Krankenkasse prüft Ihren Antrag und stellt Ihnen eine Kostenübernahmebescheinigung aus.
- Die Genehmigungen werden auf Formular und Durschlägen erteilt.
- Die Kostenübernahmebescheinigung geben Sie Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt.
- Ihre Ärztin oder Ihr Arzt rechnet den Anteil Ihrer Krankenkasse direkt über Ihre elektronische Gesundheitskarte ab. Sie erhalten eine Rechnung über Ihren Eigenanteil.
Fristen
Sie müssen den Antrag vor der künstlichen Befruchtung beziehungsweise vor der Kryokonservierung Ihrer Spermien oder Ihrer Eizellen stellen.
Bearbeitungsdauer
Die Bearbeitung dauert normalerweise etwa 3 bis 14 Werktage.
Für eine schnelle Bearbeitung und Entscheidung müssen Ihrer Krankenkasse die notwendigen Informationen sowie gegebenenfalls erforderliche Unterlagen vollständig und aussagekräftig vorliegen.
Die Krankenkasse entscheidet über Anträge zeitnah, wobei zum Schutz der Patientenrechte die gesetzliche Bearbeitungsfrist eingehalten wird.
Bitte beachten Sie, dass es sich bei der angegebenen Bearbeitungsdauer um einen Durchschnittswert aller Krankenkassen handelt. Sie kann im Einzelfall abweichen.
Die exakte Bearbeitungsdauer hängt darüber hinaus von der Komplexität des Einzelfalls ab und kann sich entsprechend verlängern. Gleiches gilt, wenn Dokumente oder Unterlagen per Post an Sie oder Ihre Krankenkasse versandt werden.
Gegebenenfalls muss der Medizinische Dienst eingebunden werden. Dies kann dann zu einer Bearbeitungszeit von bis zu 5 Wochen führen.
Erforderliche Unterlagen
- Erforderliche Unterlage/n
- Behandlungsplan im Original mit Durchschlag der behandelnden Ärztin, des behandelnden Arztes beziehungsweise des Kinderwunschzentrums.
Je nach Spezialfall können weitere Unterlagen erforderlich sein. Bitte informieren Sie sich dazu bei Ihrer Krankenkasse.
Kosten
Für den Antrag müssen Sie nichts bezahlen.
Rechtsgrundlagen
- § 27a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)
- § 8 Zweites Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG 1989)
Rechtsbehelf
- Widerspruch
-
Klage vor dem Sozialgericht
Weiterführende Links
Zuständige Stelle(n)
Träger der gesetzlichen Krankenversicherung